Assurance maladie : 70 millions € de fraudes pour les hôpitaux et cliniques

Article publié le 11/08/2011 à 18:42

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D'après un rapport de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, près de 45 % des fraudes enregistrées par l'Assurance maladie en 2010 auraient été réalisées par les professionnels de santé, dans les hôpitaux et les cliniques.

156 millions d'euros de fraudes dont 70 millions par les professionnels

Dur constat pour l'assurance maladie. Alors que les instances décisionnels multiplient les actions et plans "anti-fraudes" envers les assurés, un rapport vient semer la zizanie.

Selon la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, les établissements de santé seraient les premiers fraudeurs avec une total de 70 millions d'euros enregistrés pour le seul exercice 2010 soit près de 45 % du montant total des fraudes (156 millions d'euros ).

Selon le rapport, les fraudes commises par les assurés sociaux ne s'élèveraient "qu'à" 5 millions d'euros (notamment pour des faux arrêts maladie) contre 13 millions pour les infirmiers libéraux, 7 millions pour les transporteurs sanitaires et 3 millions pour les pharmaciens.

Les remboursements des actes insuffisant ?

Pour les professionnels de santé, ces fraudes commises seraient un secret de polichinelle et seraient essentiellement  dues à une prise en compte insuffisante du coût des actes par l'assurance maladie.

"Quand vous dirigez un établissement, qu’un accouchement vous coûte 2000 euros et que vous en encaissez 1800, vous savez que théoriquement vous perdez 200. C’est ça le problème de fond : l’Assurance maladie et l’État français ont organisé, depuis la mise en place de la tarification à l’activité, un système basé sur des tarifs qui ne sont pas à la hauteur de la réalité." explique ainsi un ancien directeur de clinique sur RMC.

Pour le directeur de la répression des fraudes à l'Assurance maladie, les professionnels réellement fraudeurs, c'est à dire ayant la volonté de frauder, via notamment la facturation d'interventions fictives,, seraient toutefois une minorité "Dans la majorité des cas, il s’agit plutôt de fautes de facturation".

"Les hôpitaux et les cliniques facturent plus cher que ce qu’ont nécessité les soins du patient. Par exemple, un patient est opéré dans une clinique, puis va pour sa convalescence dans un autre établissement, qui refacture l’opération chirurgicale, au lieu d’un simple séjour pour convalescence " détaille Pierre Fender.